TeleKOL - NÆ
Arbejdsgangsbeskrivelser for TeleKOL
Nedenstående arbejdsgangsbeskrivelser tager udgangspunkt i de kommunale arbejdsgangsbeskrivelser, som Kompetencecenter for Lungesygdomme har udarbejdet, og som kan tilgås på følgende link:
Til monitoreringsansvarlige - Region Sjælland - Vi er til for dig hver enkel arbejdsgangsbeskrivelse benævnes som f.eks. i1c / i-tal-evt. bogstav
Derudover er der udarbejdet enkelte lokale arbejdsgangsbeskrivelser, hvilket vil fremgå.
Præfase
- i1c - Kommunal selvhenvisning til TeleKOL. - Borgers henvisning kommer via medcom, og lægges herefter over på aktivitetslisten “Opgaver – Team TeleKOL” i Nexus. - Særlige opmærksomhedspunkter: Vurder om borger er i målgruppen for TeleKOL samt få indhentet relevant data og referenceværdier hos egen læge via medcom besked til egen læge. I Nexus findes hertil skabelonen: Anmodning om henvisning og referenceværdier til TeleKOL i overblikket “1. Tekster til Medcom § 119”
- Hvis borgers egen læge ikke sender data og grænseværdier på borger via medcom besked, tages der telefonisk kontakt til egen læge. Hvis det stadig ikke lykkes at få data og grænseværdier fra egen læge, benytter de monitoreringsansvarlige de fastsatte grænseværdier fra Sundhedsstyrelsen (SST), og monitorerer borger i en 14-dages periode. Den monitoreringsanvarlige vurderer borgers indrapporterede data og værdier i Telma efter perioden på 14 dages ud fra SST grænseværdier. Hvis borgers data og og værdier falder udenfor SST grænseværdier, kontaktes borgers egen læge igen via medcom, hvor egen læge skal tage stilling om de indrapporterede værdier er acceptable og kan benyttes fremover, som borgers grænseværdier. Hvis der stadig ikke er tilbagemelding fra egen læge, kontakter den monitoreringsansvarlige Kompetencecenteret for Lungesygdomme for råd og vejledning.
I relation til tilsyn med TeleKOL:
- Behandlingsstedet skal sikre, at der er procedurer for at indhente nødvendige oplysninger inden igangsætning af behandling
- Behandlingsstedet skal sikre, at patienters behandlingsplaner er opdaterede
- Behandlingsstedet skal sikre, at der er procedurer for at overlevere nødvendige oplysninger
- Brugen af delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed, herunder rammedelegationer på behandlingsstedet
- Telefonisk visitering/afklarende samtale af borgere til TeleKOL - i2 - Afklarende samtale, håndtering af henvisning og udstyr - Lokalt tilpasset arbejdsgang for indhold i telefonisk visitering/afklarende samtale /kvisfilesanddocuments/Naestved%20Sundhedscenter/TELE-%20KOL/Visiterende-Afklarende%20samtale%20pr.%20telefon.docx
- Lokalt tilpasset arbejdsgang i Nexus /kvisfilesanddocuments/Naestved%20Sundhedscenter/TELE-%20KOL/Procedure%20i%20Nexus%20ved%20visitering%20af%20Tele-KOL.docx - Lokalt tilpasset flowdiagram for visitering og frem til opfølgning med borger. /kvisfilesanddocuments/Naestved%20Sundhedscenter/TELE-%20KOL/Flowdiagram%20-%20borgere%20til%20telekol.docx - i2a - Oprettelse af TeleKIT til borger.
- i4 - Lager, klargøring og forsendelse.
- i5 - Modtage TeleKIT
Initialfase
- i6 - Startsamtale. - Lokalt tilpasset arbejdsgang til opstartssamtale hos borger: /kvisfilesanddocuments/Naestved%20Sundhedscenter/TELE-%20KOL/Samtaleskema-koereplan%20til%20opstartssamtale%20hos%20borger.docx - Lokalt tilpasset kontaktinformation som udleveres, så borger ved, hvornår borger skal bruge den rette kontaktperson i forskellige situationer /kvisfilesanddocuments/Naestved%20Sundhedscenter/TELE-%20KOL/Relevant%20kontaktinformation.docx - Huskeliste inden 1. hjemmebesøg: /kvisfilesanddocuments/Naestved%20Sundhedscenter/TELE-%20KOL/Huskeliste%20hjemmebesoeg.docx
I relation til tilsyn med TeleKOL:
- Hvordan der sikres patientsikker brug af apparatur og digital kommunikation
- i6a - opstart af selvhjælpsplan. - Tom selvhjælpsplan /kvisfilesanddocuments/Naestved%20Sundhedscenter/TELE-%20KOL/Tom%20selvhjaelpsplan.docx
- Generisk skabelon til selvhjælpsplan, som tilpasses borger efter 1. besøg. /kvisfilesanddocuments/Naestved%20Sundhedscenter/TELE-%20KOL/Skabelon%20selvhjaelpsplan.docx - i6b udlevering af TeleKIT
- i6c - Oplæring af borger i TeleKIT og borgerløsning.
I relation til tilsyn med TeleKOL:
- Hvordan der sikres patientsikker brug af apparatur og digital kommunikation
- i7 - Opfølgningssamtale
I relation til tilsyn med TeleKOL: Hvordan der sikres patientsikker brug af apparatur og digital kommunikation
- i8 - overgangssamtale.
Monitoreringsfase
Det er organisatorisk planlagt således, at både sygeplejerske og fysioterapeut er tilstede ved første og/eller evt. ved andet hjemmebesøg hos borger. Derudover er der som udgangspunkt planlagt tværfaglig visitations- og monitoreringsmøde en gang ugentligt. Borger er orienteret om, at borgers værdier bliver monitoreret og vurderet 1 x ugentligt. Samtaler og/eller monitoreringer dokumenteres i Nexus Borger kan kontakte Næstved Sundhedscenter i receptionens åbningstid. Receptionen lægger besked til de monitoreringsansvarlige, som herefter kontakter borger. Borger kan ringe hvis: Udstyr er gået i stykker, Tvivl om målinger eller udførelse af målinger og spørgsmål i relation til udstyr
- i9 - Monitoreringsfase - stabilt forløb
- i10 - Monitoreringsfase - ustabilt forløb
- i11 - Samtale selvhjælpsplan
- i12 - Manglende målinger
- Fejl i teknisk udstyr: Ud fra målinger, telefonisk kontakt eller videokonsultation sammenholdes borgers velbefindende med det kliniske billede. Hvis der er mistanke om fejlmålinger i det tekniske udstyr, vil den monitoreringsansvarlige opspore eller fejlrette. Hvis det ikke lykkes skal det tekniske udstyr fejlmeldes/ombyttes hos Atea. Hvis der er softwareproblematik kontaktes Kompetencecenter for lungesygdomme.
Der oprettes UTH, hvis den monitoreringsansvarlige eller borger opdager, at det tekniske udstyr har fejlmålinger.
I relation til tilsyn med TeleKOL:
Hvad proceduren er for kontakt til den/de behandlingsansvarlige læger ved kendskab til eller mistanke om at en patient lider af sygdomme eller sygdomstilstande, som kontraindicerer eller som kan påvirkes ugunstigt af den tilbudte behandling
- Behandlingsstedet skal sikre, at der er procedurer for, hvornår og i hvilke situationer personalet skal kontakte den behandlingsansvarlige læge
- Behandlingsstedet skal sikre, at henvendelser vedrørende patienters behandling besvares
Postfase og arbejdsgange ved teknisk udstyr
- i13 - Ophør eller Ombytning
- i14 - returmodtagelse, reklamation og bortskaffelse af TeleKIT.
Overdragelse af ansvar
- i15 - Overdragelse af ansvar
Håndtering af akutte situationer
Hvis borger bliver fysisk eller psykisk akut dårlig, er borger mundtligt og skriftligt informeret om, hvem borger skal kontakte. Denne information gives på følgende tidspunkter:
- Visiterende telefonsamtale samt ved 1. hjemmebesøg med borger, hvor den sundhedsprofessionelle forklarer om formålet med TeleKOL herunder, at tilbuddet ikke er et akuttilbud, og borgers monitoreringer vil blive evalueret ca. 1 gang ugentligt. Derudover informeres der om, at hvis borger oplever akut opstået sygdom eller forværring af sygdom så skal borger kontakte egen læge, lægevagt og ved brug for øjeblikkelig hjælp ved akut livstruende sygdom eller skade ringes 112.
- Angivet i pjece til borger /kvisfilesanddocuments/Naestved%20Sundhedscenter/TELE-%20KOL/GoCard_A5_TeleKOL%2026.10.24.pdf
- Angivet i udleveret dokument om kontaktinformation. /kvisfilesanddocuments/Naestved%20Sundhedscenter/TELE-%20KOL/Relevant%20kontaktinformation.docx
- Angivet i borgers selvhjælpsplan. Hvis borger har hjemmehjælp angives også telefonnummer til akut hjemmesygepleje eller almen hjemmesygepleje. /kvisfilesanddocuments/Naestved%20Sundhedscenter/TELE-%20KOL/Tom%20selvhjaelpsplan.docx
I relation til tilsyn med TeleKOL:
Hvordan akutte situationer håndteres, herunder relevant henvisning - fx hvor en patient bliver fysisk og/eller akut dårlig
- Behandlingsstedet skal sikre, at der er procedurer for hvordan akutte tilstande håndteres
Kommunikation
Kommunikation med relevante samarbejdspartnere
- al kommunikation med borgers egen læge eller evt. sygehus foregår via medcom beskeder i EOJ-system, som for nuværende er Nexus. Der er oprettet relevant skabelon, når borgers data og referenceværdier efterspørges for at sikre, at alt information bliver indhentet.
- Der skal tages kontakt til samarbejdspartnere i relevante tilfælde, som beskrevet i ovenstående arbejdsgange. Det betyder, at borgers egen læge og sygehuslæge også har et ansvar for at give tilbagemeldinger på de henvendelser, som det kommunale behandlingssted stiller. Hvis samarbejdspartnere ikke reagerer på medcom beskeder kontaktes egen læge telefonisk, alternativt må monitoreringsansvarlig kontakte kompetencecenter for lungesygdomme for råd og vejledning.
Kommunikation med borger
- Kommunikation med borger kan foregå ved fysisk tilstedeværelse i borgers eget hjem eller på Næstved Sundhedscenter.
- Derudover kan borger kommunikere gennem målinger og beskeder i Telma-platformen. På Næstved Sundhedscenter bliver borgers målinger og beskeder i Telma vurderet og kvitteret for ca. 1 gang i ugen.
- Telefonisk- og videokonsultation benyttes også, som kan foregå på kontor, samtalerum eller webinarrum for at sikre en fortrolig samtale.
- Hvis borger udebliver til aftale, kontaktes borger først telefonisk og brev om udeblivelse fra aftale. I Telma kan dato for sidste måling tilgås, og man kan evt. benytte beskedfunktionen. Derefter kan flere valgmuligheder være relevant alt efter situationen f.eks. kontakt til hjemmesygepleje eller pårørende.
Ved hjælp af målinger, som borger selv udfører samt kontakt til en sundhedsfaglig person fra Næstved Sundhedscenter, støttes borger til selv at kunne handle og reagere på sine symptomer ift. KOL. Herved støttes borger, i eget hjem, til tidligt at opspore og så vidt muligt handle på forværringer.
På Næstved Sundhedscenter er det valgt at medarbejdere med baggrund som enten sygeplejerske eller fysioterapeut kan varetage opgaver og ansvar iht. TeleKOL. Derudover udvælges medarbejderne fordi de har interesse og monofagligt har beskæftiget sig med borgere, der har KOL.
Medarbejderen skal tilbydes relevant kursus svarende til kurset for monitoreringsansvarlige, som for nuværende udbydes af kompetencecenter for lungesygdomme i Region Sjælland. Læringsmål beskrevet på side 11-12 i følgende dokument:
Hvis en vikar tilknyttes TeleKOL, er det kun ud fra støtte og vejledning fra anden medarbejder, som har været på kursus for monitoreringsansvarlige, og som er oprettet i TeleKOL/Telma-platformen. Studerende vil kun være med for at observere.
Medarbejderne på Næstved Sundhedscenter skal byde ind med deres monofaglige kompetencer, som er relevante i et teleKOL-Forløb. Samtidig er der en forventning om, at medarbejderne arbejder tværfagligt og helhedsorienteret ift. borgers behov. Derudover er der fællesfaglige læringsmål og kompetencer i relation til TeleKOL, som medarbejderne uanset baggrund kan varetage på samme niveau. For at kunne efterleve ovenstående er det organisatorisk planlagt således, at både sygeplejerske og fysioterapeut er tilstede ved første og/eller evt. ved andet hjemmebesøg hos borger. Derudover er der som udgangspunkt planlagt tværfaglig visitations- og monitoreringsmøde en gang ugentligt.
Dog skal det fremhæves, at det kun er sygeplejerske som vejleder borger overordnet iht. medicin og inhalationsteknikker og ellers henvises til egen læge. Hertil er det vigtigt at understrege, at teleKOL er et mestringsforløb og borger som udgangspunkt er selvadministrerende ift. målinger mv.
Begynder-niveau: På dette niveau vil man forvente, at den monitoreringsansvarlige har den grundlæggende viden indenfor sygdommen KOL, sundhedsteknologi, sundhedspædagogik og kendskab til egen organisation. Man kan dog ikke forvente, at en begynder har erfaring med eller at denne har udført interventioner hos borgere med svær KOL. Kompetenceudvikling på begynder-niveau sigter efter, at den monitoreringsansvarlige skal kunne indgå i løsningen af opgaven med støtte.
Selvstændigt-niveau: Her vil man forvente, at den monitoreringsansvarlige har beskæftiget sig en del med borgere med svær KOL, sundhedsteknologi, sundhedspædagogik og kendskab til egen organisation. Der kan dog mangle rutine og mere specifik viden om TeleKOL som et sundhedsteknologisk supplement. Kompetenceudvikling til monitoreringsansvarlige, der er på dette niveau, sigter efter at vedkommende skal udvikle sine kompetencer til et niveau, hvor denne skal kunne agere som ressourceperson, der kan løse opgaven omkring TeleKOL sikkert og selvstændigt.
Ressourceperson: Her har den monitoreringsansvarlige stor viden og meget erfaring med borgere med svær KOL og kan selvstændigt håndtere symptomer i sammenhæng med andre medicinske sygdomme. Den monitoreringsansvarlige har viden og erfaring fra sundhedspædagogik, sundhedsteknologi og organisation, som de kan overføre og anvende i forhold til TeleKOL. Den monitoreringsansvarlige skal her opbygge ekspertise, så de f.eks. kan undervise kollegaer og andre medarbejder i egen organisation og deltage i implementering af nyt kronikerområde.
Beskrivelse af ovenstående niveauer betyder ikke, at alle medarbejdere nødvendigvis skal ende som ressourcepersoner. Ligeledes kan man være selvstændig på nogle områder og ikke på andre. Denne betragtning er særlig relevant for organiseringen på Næstved Sundhedscenter, hvor forskellige sundhedsprofessionelle baggrunde byder ind med hver deres monofaglighed, som bidrager til det tværfaglige samarbejde og helhedsorienteret perspektiv på borgerens behov.
I relation til tilsyn med TeleKOL:
Behandlingsstedet organisering, 1: interview af ledelse og personale om organisering, ansvars- og kompetenceforhold.
- Kompetencer samt ansvars- og opgavefordeling for de forskellige personalegrupper herunder vikarer.
- Brugen af delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed, herunder rammedelegationer på behandlingsstedet
- Behandlingsstedet skal sikre, at organiseringen understøtter behandlingsstedets sundhedsfaglige opgaver.
- Behandlingsstedet skal sikre, at der er retningslinjer/instrukser for ansvars- og kompetenceforhold for de forskellige personalegrupper, herunder for vikarer og studerende
- Behandlingsstedet skal sikre, at personalet har de nødvendige kompetencer til at varetage behandlingsstedets sundhedsfaglige opgaver