1.0 Fremgangsmåde TOBS- Score

TOBS-score anvendes ved mistanke om- eller en ændring i borgers helbredstilstand.

TOBS-score er en systematisk observationsmetode, der understøtter den faglige vurdering ved at måle vitale værdier, som puls, blodtryk, temperatur, respirationsfrekvens og bevidsthedsniveau. Hver målt værdi giver en bestemt score og den samlede score angiver en handlings algoritme, der skal følges jf. Skema 1.

TOBS – score kan suppleres med andre tiltag efter en sundhedsfaglig vurdering.

Undtagelse af TOBS- score: Hvis der foreligger en skriftlig ordination fra egen læge om, at der ikke skal måles vitale værdier, dokumenteres det i Nexus.

Sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter har kompetence til at vurdere akutte og komplekse situationer f.eks. ABCDE. 

Skema 1. TOBS-Score værdier

2.0 Handlingsanvisning TOBS-Score

TOBS-score 0: Vurdering af behov for handlinger f.eks. gentag TOBS-score? 

TOBS-score 1-2: Vurdering af behov for handlinger for at normalisere de afvigende værdier og ændringer i borgerens tilstand. Ved TOBS-score over 2 udføres en klinisk vurdering efter ABCDE, og borgeren skal tilses af en sygeplejerske. 

Hvis borgeren ikke konfereres med en læge, skal værdierne måles igen efter senest 8 timer (ikke nat). 

TOBS-score 3-4: Som 1-2 og altid telefonisk kontakt med en læge. Der lægges en plan for udredning, sygepleje og /eller lægeordineret behandling.

TOBS-score >5: Som 1-2 og altid telefonisk kontakt med en læge, samt anmodning om et lægebesøg. Der lægges en plan for udredning, sygepleje og /eller lægeordineret behandling.

Anvend ISBAR i kontakten med lægen.

3.0  Opmærksomhed hos ældre borgere

4.0 Fremgangsmåde ABCDE 

ABCDE er en systematisk tilgang, som kan anvendes til alle kritisk syge og tilskadekomne. 

ABCDE giver ved hjælp af basale principper et hurtigt indtryk af, hvor alvorlig situationen og mhp. prioritering så det mest livstruende behandles først.

Man begynder med at vurdere og behandle luftvejene (Airway), dernæst vejrtrækning (Breathing), kredsløb (Circulation), neurologisk funktion (Disability), og undersøge personen fra top til tå (Exposure).

Livstruende problemer behandles, før man fortsætter til næste punkt, altså behandles et A-problem før et B-problem etc. Se i øvrigt instruks for: Akut opstået sygdom og ulykke - NÆ

5.0 Dokumentation

De målte værdier, dokumenteres i Nexus, målinger.  

5.1 Kortvarige ændringer i habitualtilstanden
Ændringer i borgers habitualtilstand der kræver kortvarige indsatser, handlinger, opfølgning skal der dokumenteres i triageringsskemaets bemærkningsfelt;

• Hvilke indsatser der iværksættes
• Hvem der iværksætter indsatser
• Hvornår der følges op på indsatser

5.2 Længerevarende indsatser i habitualtilstanden
Ændringer i borgers habitualtilstand der kræver længerevarende indsatser, handlinger og opfølgning oprettes en handlingsanvisning under overskriften ”triage”   

Der laves indsatsmål og handleanvisning med samme overskrift.

I handlingsanvisningen dokumenteres; 

• Ændringer i habitualtilstanden, der har udløst triage-farven
• Hvilke indsatser der iværksættes
• Hvem der iværksætter indsatser
• Hvornår der følges op på indsatser

5.3 Tilbagevendende ændringer i habitualtilstanden
Opstår der tilbagevendende ændringer i borgerens habitualtilstand, skal der trods kortvarig indsat, oprettes en handlingsanvisning ”triage” mhp. Forebyggelses indsatser