Fundamentet i et hvert rehabiliteringsforløb er træning, velfærdsteknologi og hjælpemidler.

Rehabilitering foregår døgnet rundt ugen rundt.

Visitator har ansvar for at følge op og bistå teamet i forhold til at sikre, at borgeren når sit mål. Der følges op ugentligt i et samarbejde mellem team og visitator. 

1.0 Rehabiliterings Flow
Flowet uddybes i nedenstående afsnit.  

2.0 Visitation til rehabilitering 

• Nye borgere visiteres til 12 ugers rehabilitering
• Kendte borgere visiteres til 8 ugers rehabilitering
• Tværfaglig udredning visiteres til både nye og kendte borgere. Når der er svar på funktionsafklaringen, visiterer primærvisitator rehabiliterings pakke 1, 2 eller 3 /sygepleje
• Evt. suppleret med den hjælp, som borgeren har brug for

2.1 Genoptræningsplan (GOP)
Hvis der er sendt en (GOP) med hjem fra sygehuset, vurderes det om GOP skal varetages af teamet eller af Sundhedscentret.

Terapeuterne i teamet skal handle på ydelsesnotater i Nexus. Ydelsesnotaterne ses i de enkelte teams af både terapeuter og driftsplanlæggere. Det betyder, at borgerne kan komme i gang med GOP, når de er klar. Enkelte borgere er først klar efter 1-2 uger med fx beriget ernæring. 

3.0 Teamets opgaver

3.1  Opstart rehabilitering  
Når teamet modtager visitationen, tager teamet stilling til:

• Har borger behov for ernærings-supplement inden eller i forbindelse med rehabiliteringsindsatsen, er der mulighed for at hente energitæt kosttilskud i centralkøkkenet. Konkret arbejdsgang følger
• Har borger behov for straks udlevering eller lån af doseringsæsker/ hjælpemidler, varetages dette af teamet eller visitator. Dosisæsker findes i distrikternes sygeplejedepoter. Følg denne udlånsbeskrivelse. 
• Indhent samtykke til at pårørende må kontaktes, samt aftal om pårørende/netværk skal kontaktes
• Planlæg dato for udarbejdelse af den tværfaglige udredning jf. 3.2. Den skal helst udarbejdes første dag efter visiteringen og senest på 4. dagen

3.2. Tværfaglig udredning inden 4. dagen
En tværfaglige udredning består af en funktionsafklaring og en sygeplejefaglig udredning. En sygeplejerske og en terapeut udarbejder, i fællesskab, den tværfaglige udredning. 

I forbindelse med udarbejdelse af den tværfaglige udredning:  

• Orienteres borgeren om rehabiliteringsindsatsens formål, og hvordan forløbet bliver
• Udleves en pjece til borger
• Fastsættes plan og mål i samarbejde med borger
• Udarbejdes en døgnrytmeplan. Beskriv præcist, hvordan hjælpen skal leveres fx gøre for/ støtte til
• Introduceres relevant velfærdsteknologi, der kan anvendes allerede fra dag 1
• Fokuseres på netværk, der kan støtte borgeren i at nå målet.
• Aftales med borgeren, hvordan denne dagligt skal træne for at forbedre funktionsniveauet fx daglig registrering på papir af de selvstændigt udførte øvelser
• Aftales næste opfølgningsdag
• Opdateres tilstande

3.3 Første statusmøde med visitator
På første møde efter borger er visiteret til rehabilitering, drøftes status:  

• Er træningen iværksat?
• Skal der overvejes hjælpemidler?
• Skal velfærdsteknologi indgå i rehabiliteringsindsatsen?
• Skal der justeres i nuværende hjælp?
• Er de fastsatte mål og igangsatte aktiviteter realistiske i forhold til borgerens almene tilstand

3.4 Teamets opgave i ugerne 1-10
Teamet arbejder dagligt med rehabiliteringsindsatserne. Medarbejderne:

• følger op i forhold til de igangsatte indsatser
• giver en kort status på ugentlige opfølgningsmøder med visitator
• justerer løbende døgnrytmeplanen og handlingsanvisninger
• planlægger statusmøde i uge 10. OBS at pårørende/netværk orienteres, hvis borger ønsker deres deltagelse

3.5 Statusmøder med visitator
Alle forløb drøftes ugentligt. Efter de første uger drøftes status på delmål og mål i rehabiliteringsindsatsen, fx

• er der fremskridt i borgerens forløb, skal forløbet justeres, eller afsluttes, hvis der ikke er et rehabiliteringspotentiale?
• kan borger overgå til Velfærdsteknologi eller er der velfærdsteknologiske tiltag, der kan understøtte borgeren?
• kan borger få støtte fra civilsamfund fx besøgsven, kortspilsklub, træningscenter, ældresagens tryghedstelefon mv.?
• fastsættelse af opfølgningsdatoer

Visitator ajourfører tilstande.

Teamet tilretter løbende døgnrytmeplanen og handlingsanvisning. 

 
4.0 Afslutningssamtale i uge 10
Teamet holder den afsluttende samtale med borger og evt. pårørende, visitator eller andre relevante medarbejdere. 

I samtalen drøftes, hvad der skal ske efter rehabiliteringsindsatsen afsluttes, samt hvordan tilbagefald kan forebygges? Skal der fx anskaffes hjælpemidler, igangsættes eller forberedes aktiviteter inden afslutning af forløb, tages kontakt til Sundhedscenter vedr. brobygning mv.?

5.0 Afslut forløb
5.1 Visitator afslutter indsatserne samt registrerer, hvad borger afsluttes til fx:

• ingen hjælp (civilsamfund/sygeplejeklinik)
• Ingen hjælp, anvender hjælpemiddel fx velfærdsteknologi og hvilket
• hjemmepleje

Hjælpemidler returneres

5.2 Teamet afholder den afsluttende samtale med udgangspunkt i aftaler fra samtalen i uge 10.  Relevante deltagere inviteres med til mødet fx  pårørende, visitator, brobygger fra Sundhedscentret. 

6.0 Journalføring
Journalføring skal opfylde god faglig standard jf. Journalføring i Nexus. 

6.1 Tilstande
Opdatering af relevante Helbreds- og Funktionsevnetilstande der arbejdes med i rehabiliteringsforløbet.

Visitator beskriver og justerer i relevante tilstande ved hvert statusmøde.  

6.2. Indsatsmål

• Opret Indsatsmål: Rehabilitering 12 uger eller Rehabilitering 8 uger.
• Dokumenter SMART-mål.

6.3 Observationsnotat
Løbende træningsnotater + relevante observationsnotater.

6.4 Handlingsanvisning
For nye borgere: Opret Handlingsanvisning: Rehabilitering 12 uger" og beskriv nedenstående punkter:

• Behovsvurdering
• Borgers ønsker og mål
• Plan og mål beskrives
• Opfølgning og evaluering

For kendte borgere: Opret "Handlingsanvisning - Rehabilitering 8 uger" og beskriv ovenstående punkter. 

6.5 Døgnrytmeplan
Døgnrytmeplanen udfyldes og justeres i samarbejde med borgeren og evt. de pårørende

• I punktform beskrives medarbejderens konkrete indsats i rehabiliteringsforløbet.
• Under: Særlig opmærksomhed, skal der være en kort beskrivelse af de målrettede indsatser. På den måde arbejder alle faggrupper efter samme mål – uanset tidspunkt på døgnet.