PATIENTSIKKERHED - UTH - indberetning af utilsigtede hændelser - NÆ
1.0 Utilsigtede hændelser
Det er en utilsigtet hændelse (UTH), når noget går galt i forbindelse med sundhedsfaglige opgaver. Det er en hændelse, som har eller kunne have haft konsekvenser for borgeren i forskellig grad. Det kaldes en utilsigtet, fordi det ikke var hensigten, at det skulle ske.
Følgende UTH skal indrapporteres:
• Hændelsen har bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for borgeren
• Hændelsen kunne have bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for borgeren
• Hændelsen kan efter en konkret vurdering kan bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden, selvom konsekvenserne af de enkelte utilsigtede hændelser ikke er eller kunne have været alvorlige eller dødelige for patienten.
1.1 Alvorlighedsgrad
2.0 Indrapportering af UTH
Indrapportering af UTH sker på 2 forskellige måder; via samlerapporter eller via Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)
Hændelser med Fald, Infektioner, Medicinadministration og Medicindispensering med ingen/ukendt eller lettere/moderat skade skal rapporteres på en samlerapport. Se instruks for samlerapportering af utilsigtede hændelser her.
Fald, Infektioner, Medicinadministration og Medicindispensering med alvorlig eller dødelig konsekvens samt alle andre hændelser, uanset alvorlighedsgrad, skal indrapporteres direkte i DPSD.
Link til DPSD findes i Nexus under “overblik” og “Utilsigtede hændelser”:
Følgende skal udfyldes:
- Navn på borgeren
- Cpr.nr på borgeren
- En sigende overskrift eks. Tryksår, Fald eller manglende injektion.
- Kort og præcis beskrivelse af hændelsen
- Kom gerne med forslag til, hvad der kunne være gjort anderledes.
- Konsekvens, både aktuel (hvor alvorligt var det i øjeblikket) og mulig konsekvens (hvad kunne der være sket i en lignende situation)
- Lokation (= hvor skete hændelsen). Hver miniteam har en lokation eks. SØ4-2 eller NV27-1. Det er meget vigtigt at vælge den rette lokation. Omsorgsboligerne, Midlertidig plads og akutstuerne findes under “plejebolig”
- Kontaktoplysninger på den person, der indrapporterer hændelsen. Det er tilladt at indrapportere anonymt, men navn på rapportøren giver en god mulighed for at spørge tilbage, hvis der mangler oplysninger, når hændelsen skal annalyseres.
Ovenstående oplysninger skal bruges i forbindelse med analyse af UTH.
2.1 Det videre arbejde med UTH
Når hændelsen er indrapporteret til DPSD, kommer sagen til kommunens Risikomanager (RM). RM fordeler sagerne til en lokal sagsbehandler. Den lokale sagsbehandler analyserer hændelsen og kigger på, hvad der kunne være gjort anderledes med fokus på, at fejlen ikke sker igen. Når UTH annalyseres, er der udelukkende fokus på læring Der er fokus på hvorfor fejlen skete og ikke hvem, der begik fejlen. Se instruks for analyse og læring af utilsigtede hændelser her
3.0 Dokumentation af UTH
Hvis der sker en UTH, som har konsekvens for borger, skal afvigelsen dokumenteres i et observationsnotat jævnfør vanlig praksis for journalføring. Eksempelvis en beskrivelse af smerter grundet manglende smertestillende medicin, uro pga. manglende beroligende medicin, forværring af sår grundet manglende eller utilstrækkelig sårpleje eller lignende.
Fald skal altid registreres i Nexus via faldregistreringsskema 1 og 2
At beskrive, hvordan der sikres korrekt indrapportering af Utilsigtede hændelser med henblik på læring gennem oplysning og ændring af daglig praksis.
Ansvar og opgavefordeling:
Teamleder i gruppen er ansvarligt for at medarbejdere kender gældende procedure for indberetning af UTH herunder hvor hvilke sager, der skal indberettes og hvor de skal indberettes.
Kvalitetsleder er ansvarlige for at implementere samlerapportering
Definitioner:
En utilsigtet hændelse er en begivenhed, som medfører skade eller risiko for skade. Hændelsen er utilsigtet, fordi de sundhedspersoner, der er involveret, ikke har til hensigt at skade andre. Utilsigtede hændelser kan ske, hvis der fx er mangler i sikkerhedssystemer, problemer med teknisk udstyr og apparatur, uhensigtsmæssige forhold i tilrettelæggelse af arbejdet, misforståelser eller tab af information.
Samlerapportering er en måde at rapportere bestemte utilsigtede hændelser på i kommunerne. I stedet for at rapportere den enkelte hændelse til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) skal den registreres på et papirskema, der ligger fremme på arbejdspladsen. Rapporteringsmetoden omfatter kun utilsigtede hændelser, hvor patienten er faldet eller ikke har fået sin medicin, og hvor konsekvenserne af hændelsen ikke er alvorlige for patienten.
Alvorlighedsgrad er en beskrivelse af, hvor alvorlig fejlen var i forhold til borgers patientsikkerhed. Alvorlighedsgraden er afgørende for, hvor fejlen skal rapporteres, og hvordan den skal analyseres.