PATIENTSIKKERHED - UTH - Analyse og læring af utilsigtede hændelser - NÆ
Alle Utilsigtede Hændelser (UTH) skal jævnfør Sundhedsloven indberettes i DanskPatientSikkerhedsDatabase (DPSP).
UTH indenfor udvalgte områder og af mindre alvorlig karakter kan indrapporteres via samlerapporter. Det drejer sig om Fald, Infektioner, Medicindispensering og Medicinadministration med ingen/ukendt, eller lettere/moderat alvorlighedsgrad. Læs mere om samlerapportering her.
Alle andre UTH skal indberettes i DPSP. Når en hændelse er indberettet, sendes den automatisk til kommunens Risikomanager (RM), hvorefter nedenstående arbejdsgang følges.
- RM vurderer hændelsens alvorlighed umiddelbart.
- Hvis den er scoret alvorlig, kontaktes decentral sagsbehandler / Kvalitetsmedarbejder eller en udpeget medarbejder det pågældende sted for aftale om fælles analyse af hændelsen.
- Hvis UTH er vurderet ingen/ukendt eller lettere/moderat skade, behandles hændelsen af decentral sagsbehandler i samarbejde med leder og gruppe og udarbejder handlingsplan og læringspotentiale.
- Alle hændelser scores af decentral sagsbehandler evt. i samråd med rapportør, kollegaer, ledelse eller RM.
- Denne scoring er vejledende for, hvilken analyseform man anvender.
1.0 Alvorlighedsgrad
1.1 UTH ved ingen/ukendt eller lettere/moderat skade
Ved UTH med ingen/ukendt eller lettere/moderat skade foretages en hændelsesanalyse lokalt med efterfølgende udarbejdelse af handleplan og implementering af ændringer.
1.2 UTH ved alvorlig eller dødelig konsekvens
Ved UTH med alvorlige eller dødelige konsekvens etableres kontakt mellem RM, Kvalitetsmedarbejder, decentral sagsbehandler og ledelsen det sted, hvor hændelsen er sket, og det aftales, om der skal påbegyndes en dybdegående analyse.
2.0 Hændelsesanalyse
Til hændelsesanalysen benyttes følgende skabelon:
Oplysninger: Titel på rapport, Sagsnummer fra DPSD, dato for hændelsen, dato for analysen, mødeleder, tovholder, referent samt øvrige deltagere.
Hvad skete der? Beskriv forløbet af hændelsen i kronologisk rækkefølge og med fokus på faktuelle oplysninger (evt. i form af et flowdiagram). Beskriv hvordan hændelsen skete, hvor den skete, hvem der var involveret og beskriv hvilke konsekvenser den havde for patienten, personalet, organisationen og/eller andre.
Hvordan kunne det ske? Beskriv de mulige årsager, der bidrog til hændelsen. Hvilke elementer indgik? Drejede det sig fx om kommunikation, uddannelse og oplæring, procedurer og retningslinjer, arbejdsmiljø, udstyr/apparatur, patientrelaterede forhold, kontrolforanstaltninger eller ledelsesmæssige forhold?
Hvad lærte vi? Beskriv teamets overvejelser i forhold til læring. Overvej evt. behov for tjeklister, indførelse af kontrolforanstaltninger eller forenkling af arbejdsgange samt betydningen af teamwork og effektiv og klar kommunikation.
Hvad ændrer vi på? Beskriv mål, handleplaner og tiltag til forebyggelse af lignende hændelser. Angiv, hvem der har ansvar for opfølgning på handleplanen, og hvornår den forventes gennemført.
En god handleplan:
- Er konkret, realistisk og mulig at realisere inden for en rimelig tidsramme
- Er adresseret – hvem gør hvad til hvornår (ansvar og tidsplan, samt opfølgning og evaluering)
- Er vurderet i forhold til, om den potentielt kan udløse ny risici
Se og print skabelon til hændelsesanalyse her.
Mens hændelsesanalysen pågår, dokumenteres i ovenstående skabelon i papirform. Under det sidste punkt “Hvad ændrer vi på?” udarbejdes handleplaner. Her beskrives hvorledes læring og information videreformidles til alle relevante parter.
Når hændelsesanalysen er færdig, udfyldes felterne under punkt 9. Analyse og sagsopfølgning under sagen i DPSD.
Sagen anonymiseres ved at kontrollere, at der i alle fritekstfelterne i DPDS ikke er anført navn eller andre personfølsomme dato. Der svares “Ja” i “Er sagen og dokumenter anonymiseret” og derefter afsluttes sagen ved at trykke “Afslut sag”
3.0 Læring af UTH
For at der kan ske en læring af indrapporteringer, er det afgørende, at ledelsen løbende orienterer og involverer ansatte om alle indrapporteringer, som er modtaget.
Dette sker f.eks. ved anvendelse af allerede eksisterende fora: Lokale - og centrale kvalitetsudvalg - og råd, personalemøder, konferencer, temamøder, og MED-udvalgsmøder samt opslagstavler, mail, nyhedsbreve o.lign
At beskrive, hvorledes analyse og håndtering af utilsigtede hændelser kan føre til læring gennem oplysning og ændring af daglig praksis.
- Decentral sagsbehandler, Kvalitetsmedarbejder / udpeget medarbejder er sammen med ledelsen medansvarlig for at arbejdet med patientsikkerhed prioriteres lokalt
- Decentral sagsbehandler er ansvarlig for scoring og udarbejdelse af handleplan for mild, ingen og moderat UTH samt for opfølgning og formidling af resultater og evaluering.
- Ved alvorlige dybdegående analyser er teamleder ansvarlig for at skabe rammerne for gennemførelsen heraf og RM er ansvarlig for proces, produkt og rapport. Den færdige og godkendte rapport er ledelsens og disse er ansvarlig for implementering af handleplan og opfølgning.
- RM er ansvarlig for afdækning af mønstre af hændelser på tværs af enheder, fagområder osv.
- Endvidere er RM ansvarlig for at deltage i netværk på regionalt- og landsplan og formidle informationer til og fra disse fora mhp læring på tværs.
- Læring - "Er processer, i hvilken man på grundlag af forudgående erfaringer forandre modificerer eller udvider sine kundskaber, færdigheder og værdier" (Andresen 1999) "Med læring menes reletive variege forandringer hos individer som et resultat af individets samspil med omgivelserne" (Ellström 1997)
- RM - Risikomanager, den person der er ansat til at forestå det centrale/overordnede arbejde med patient-sikkerhed og risikostyring.
- Hændelsesanalyse - Forstås bredt og i denne sammenhæng som en uddybende samtale med involverede eller andre kollegaer mhp. at klarlægge hændelsesforløb samt årsager.
- Aggregeret kerneårsagsanalyse - Er en samlet analyse af flere utilsigtede hændelser.
- Dybdegående analyse - Et team af involverede ansatte og deres ledere analyserer en alvorlig hændelse, afdækker årsager og udarbejder handleplan mhp. at undgå gentagelser.
- Decentral sagsbehandler behandler de UTH som kommer i dennes område.