PATIENTSIKKERHED - UTH - Samlerapportering - NÆ
1.0 Samlerapportering af utilsigtede hændelser
Samlerapportering er en simpel måde at registrere specifikke former for utilsigtede hændelser (UTH) på. Hændelserne rapporteres på et papirskema, og hver måned indberettes indholdet af skemaet samlet til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD).
Det er kun UTH indenfor udvalgte områder og UTH af mindre alvorlig karakter, som kan samlerapporteres.
Følgende typer af UTH kan samlerapporteres:
- Fald
- Infektion
- Medicindispensering
- Medicinadministration
UTH omkring Fald, Infektion, Medicindispensering og Medicinadministration med alvorlig eller dødelig konsekvens for borgeren, samt alle øvrige UTH, skal indberettes særskilt til DPSD. Se instruks her
Papirskemaerne skal være synlige og tilgængelige for medarbejdere, så de hurtigt kan skrive UTH på skemaet. På skemaet skal alle kolonner udfyldes. Vigtigt at “nummer” (den fjerde kolonne på skemaet) udfyldes korrekt i forhold til hvilken type af fejl, der er sket. Alle sundhedsfaglige medarbejdere har pligt til at indrapportere, når der sker eller opdages fejl.
Læs mere om samlerapportering her
2.0 Information til medarbejdere
3.0 Indrapportering til DPSD
Der udpeges en eller flere medarbejdere, som skal indsamle skemaerne for den sidste måned og indrapportere dem herunder de forebyggende tiltag, der er besluttet at arbejde videre med. Samlerapporterne indberettes til DPSD.
Adgang til indrapportering af samlerapporter i DPSD
Det er vigtigt at udfylde antal UTH under samtlige underkategorier. Eksempelvis underkategorierne under medicinadministration: “forkert patient”, “forkert styrke/antal”, “medicin ikke givet” osv. Det gælder også for underkategorier, hvor der ikke er indberettet fejl. Her skrives 0 i antal.
Når alle felter er udfyldt trykkes der “Indsend og afslut”
Samlerapporterne skal være indrapporteret i DPSD senest den 8. i den næstkommende måned.
Når analysen af de enkelte samlerapporteringsskemaer er gennemført, og data fra papirskemaerne er indrapporteret i DPSD, skal papirskemaerne makuleres.
3.1 Det videre arbejde med samlerapportering
De samlede rapporteringer synliggør tendenser og øger bevidstheden om UTH i teamet. I fællesskab sættes der fokus på at øge patientsikkerheden og forebygge, at den/de pågældende UTH gentager sig.
Skemaerne kan gennemgås på faste møder, fx personale, meta-møder mm.
Løbende tværfaglig analyse af UTH på de enkelte skemaer med drøftelse af:
- Problemområder og mulige årsager
- Forebyggende tiltag
- Fokusområder
- Opfølgning på tiltag
I bunden af skemaet skrives forebyggende tiltag, handleplaner og projekter, som fx er blevet besluttet.
Eksempel på udfyldning af feltet ”Forebyggende tiltag m.v.” ved et Fald:
- Borger har glemt at låse kørestolen. Borger er ret selvhjulpen og forflytter gerne sig selv. Borger bliver mindet om at låse kørestolen, hver gang personalet er inde ved borger.
- Borger er snublet over en løs flise, pedellen er orienteret for at udbedre skaden.
Eksempel på udfyldning af feltet ”Forebyggende tiltag m.v.” ved Medicinadministration:
- Der er blevet skrevet til aftenvagten ang. natmedicin hos en borger, så de får skrevet det på deres lister.
- Borger har flere gange ikke indtaget den medicin der er sat frem. Fremadrettet skal medarbejder se at borger indtager medicinen eller kontakte egen læge mhp. hvis medicinen ikke er nødvendig eller kan gives på et andet tidspunkt.
4.0 Dokumentation af UTH
Hvis der sker en UTH, som har konsekvens for borger, skal afvigelsen dokumenteres i et observationsnotat jævnfør vanlig praksis for journalføring. Eksempelvis en beskrivelse af smerter grundet manglende smertestillende medicin, uro pga. manglende beroligende medicin, forværring af sår grundet manglende eller utilstrækkelig sårpleje eller lignende.
Fald skal altid registreres i Nexus via faldregistreringsskema 1 og 2
Samlerapportering er en let måde at registrere utilsigtede hændelser på. Det foregår med papir og pen i stedet for digitalt, og du skal kun skrive nogle få informationer om den UTH, du har oplevet.
Det gælder dog kun for hændelser inden for udvalgte områder, og hvor konsekvenserne ikke var eller kunne have været alvorlige eller dødelige. Alle øvrige hændelser skal rapporteres til DPSD som normalt. Det er for at give korte læringsloop og man reflekterer og handler direkte i gruppen.
Teamleder i gruppen er ansvarligt for at medarbejdere er orienteret om, anvender og opbevarer skemaerne samt at samlerapportering udføres efter gældende procedure.
Kvalitetsleder er ansvarlige for at implementere samlerapportering
Samlerapportering er en måde at rapportere bestemte utilsigtede hændelser på i kommunerne. I stedet for at rapportere den enkelte hændelse til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) skal den registreres på et papirskema, der ligger fremme på arbejdspladsen. Rapporteringsmetoden omfatter kun utilsigtede hændelser, hvor patienten er faldet eller ikke har fået sin medicin, og hvor konsekvenserne af hændelsen ikke er alvorlige for patienten.
En utilsigtet hændelse er en begivenhed, som medfører skade eller risiko for skade. Hændelsen er utilsigtet, fordi de sundhedspersoner, der er involveret, ikke har til hensigt at skade andre. Utilsigtede hændelser kan ske, hvis der fx er mangler i sikkerhedssystemer, problemer med teknisk udstyr og apparatur, uhensigtsmæssige forhold i tilrettelæggelse af arbejdet, misforståelser eller tab af information.