Sundhedsjournalen indeholder sundhedsdata, som læge, speciallæge, tandlæge, fysioterapeut m.fl. har registreret om borgeren. Her findes journalnotater, epikriser og diagnoser, prøvesvar, billedbeskrivelser, FMK, vaccinationer, CAVE, henvisninger, aftaler og stamkort.  

Medarbejderen kan indhente oplysninger om borgers helbredstilstand og behandlingsforløb med henblik på at igangsætte rette behandling, pleje, træning og omsorg.  
 

1.0 Videregivelse af information fra Sundhedsjournalen. 
Kommunens medarbejdere må ikke dele oplysninger fra Sundhedsjournalen. Det vil sige, at medarbejderne ikke må læse op eller vise borgeren skærmen med oplysningerne.  

Den behandlingsansvarlige læge har informationspligten til at informere og involvere borgeren om: 

• Helbredstilstand
• Behandlingsmuligheder
• Risiko for komplikationer og bivirkninger
• Konsekvenserne af, at der ikke iværksættes behandling.

Ønsker borgeren oplysninger fra Sundhedsjournalen, skal de selv tilgå den.

2.0 Samtykke
Som udgangspunkt indhentes samtykke til at medarbejdere må tilgå Sundhedsjournalen. 

Borgeren har ret til at frabede sig, at medarbejderen tilgår informationer i Sundhedsjournalen. 

1.1. Registrering af samtykke i Nexus
Når man tilgår en borgers oplysninger i Sundhedsjournalen, bliver man mødt af et samtykkevindue, hvor man skal registrere om borgeren har givet samtykke, eller om indhentning af oplysninger sker af hensyn til andet aktuelt behandlingsforløb, dvs. uden samtykke.  

1.2. Opslag uden borgerens samtykke   
Medarbejdere kan indhente oplysninger om borgerens helbredforhold og andre fortrolige oplysninger i Sundhedsjournalen uden samtykke, når det er nødvendigt som led i aktuel behandling jf. Sundhedslovens § 42 a, stk. 1.  

En medarbejder må kun slå op i Sundhedsjournalen uden borgerens samtykke, hvis disse betingelser er opfyldt: 

• Det er en sundhedsperson, der slår op 
• Opslaget skal være foretaget som led i aktuel behandling af borgeren
• Opslaget skal være nødvendigt for borgerens behandling
• Der må kun indhentes oplysninger i fornødent omfang
• Borgeren må antages at finde det naturligt og forventeligt, at medarbejderen slår op i journalen.
• Borgeren har samtykket til behandlingen, eller der er en lovlig grund til at behandle borgeren uden dennes samtykke.

3.0 Medarbejderadgang til Sundhedsjournal
Sygeplejersker, terapeuter og social- og sundhedsassistenter må foretage opslag på Sundhedsjournalen, hvis det er relevant for deres konkrete arbejdsopgaver, og hvis medarbejderen har borgeren i aktuel behandling
 

4.0 Opslag via Nexus
Adgangen sker gennem en “knap-løsning” i Nexus. 

• Vælg Overblik
• Vælg Sundhedsfaglige skemaer
• Klik på linket “Gå til Sundhedsjournalen”

4.1 Forløbsoversigt 
I Sundhedsjournalen findes en forløbsoversigt, hvor fornødne og relevante forløb kan tilgås. 

5.0 Journalføring
Nexus registrerer automatisk opslag i Sundhedsjournalen. 

De oplysninger, som medarbejderen indhenter, anvendes efter gældende dokumentationspraksis. 

5.1 Log opslag
Der føres log over opslag i en borgers sundhedsjournal. Borger kan via opslag på sundhed.dk se, hvem der har været inde og slå op i deres sundhedsjournal. Næstved kommunes IT afdeling, udfører løbende kontrol og uberettiget opslag vil få ansættelsesmæssige konsekvenser. Se afsnit 2.1 i instruksen Nexus - Journalføring i Nexus - NÆ