I Region Sjællands Sundhedsaftale beskrives, hvordan sygehuse, kommuner og almenpraksis samarbejder om et sammenhængende forløb for borgeren bl.a. gennem elektronisk kommunikation. I nedenstående ses aftalerne. Læs mere i Region Sjællands Sundhedsaftale: KortOgGodt: SAMARBEJDET OM INDLÆGGELSE OG UDSKRIVELSE

1.0 Sikker håndtering af elektroniske MEDCOM henvendelser
Elektronisk kommunikation via MedCom sker ofte mellem praktiserende læger, sygehuse, apoteker og kommuner. 

1.1 Arkivering af en MEDCOM henvendelse
Arkiveres en MEDCOM henvendelse fx en korrespondance, fjernes den fra eget overblik og liste. Henvendelsen er ikke behandlet. 

Arkivering bruges af alle, men særligt af visitationen.

1.2 Accept af en MEDCOM henvendelse
MEDCOM henvendelser der accepteres af medarbejdere, forsvinder fra overblikket i visitationen. 

Plejeforløbsplaner og udskrivningsrapporter accepteres kun af visitationen jf. nedenstående beskrivelser. 

Vigtigt! Når en korrespondance accepteres, skal medarbejderen selv handle på alt i korrespondancen. Det betyder bl.a., at man er ansvarlig for at give besked videre til de samarbejdspartner som henvendelsen retter sig mod. 

Hvis der ansøges om hjælpemidler på kendte borger, accepterer visitationen denne korrespondance.
 

2.0 Hvordan gives besked videre til relevante faggrupper/myndighed/leverandør
Der oprettes en opgave til relevante faggruppe/myndighed/leverandør direkte på korrespondancen. Åben korrespondancen og opretter en opgave oppe i højre hjørne.

I rubrikken ”beskrivelse”, skal opgaven beskrives. 

3.0 Ansvarsfordeling for daglig håndtering af kommunikation og beskeder via MedCom
Hvert team er forpligtet til at håndtere MedCom beskeder dagligt. Læs mere om den enkelte faggruppes ansvar.  

Følg MEDCOM guiden: Trin for trin guide til hjemmepleje-sygehusmeddelelser, samt nedenstående ansvar og rollefordeling

Ambulante forløb 

Sygehuset orienterer kommunen om ambulante besøg, der medfører ændringer i det planlagte forløb, eller i forhold til andre forhold, der har betydning for kommune (fx behov for kommunale ydelser). Orienteringen sker via en korrespondancemeddelelse (KM), som afsendes til kommunen inden kl. 14.00. For KM afsendt efter kl. 14.00 skal KM altid suppleres med telefonisk kontakt. Det skal fremgå af KM, om der er tale om:

1. orientering
2. ønske om handling
3. ønske om faglig tilbagemelding.

Kommunen orienterer sygehuset om forhold i borgerens situation, der har betydning for behandlingsforløbet. Orientering sker via KM forud for borgers besøg – inden kl. 14.00 på sidste hverdag før det ambulante besøg. Sendes KM efter kl. 14.00 suppleres der altid med en telefonisk kontakt (inden for ambulatoriets åbningstid).

3.1 Indlæggelsesadvis
Sygehusets elektroniske patientjournal fremsender automatisk en advis til kommunens omsorgssystem, når borgeren registreres som indlagt på sygehuset. Derved genererer omsorgssystemet en automatisk indlæggelsesrapport med kommunens registrerede informationer om borgeren. 

Hvis der er en medarbejder i hjemmet i forbindelse med indlæggelsen, hjælper denne med at pakke nedenstående: 

• Sundhedsskort/billede-ID
• Nøgler til hjemmet
• Briller og høreapparat
• Et sæt tøj og et par skridsikre sko samt
• Evt. hjælpemidler, herunder ganghjælpemidler/kørestol
• Mobiltelefon og oplader
• Medicin: Medbringes i originale æsker. Dertil dosis[1]dispensering. Særlig medicin skal altid medbringes (fx inhalationsmedicin)

3.2 Indlæggelsesrapport (ILR)

3.3 Manuel Indlæggelsesrapport
Kommunen har pligt til at sende opdateret manuel indlæggelsesrapport hurtigst muligt og senest 8 timer efter, at indlæggelsesadvis er modtaget. Ved indlæggelse i nattevagt sendes den inden kl. 10. Der skal som minimum udfyldes ”årsag til indlæggelse”, beskrivelse af evt. forebyggelsestiltag,  opdatere pleje- og omsorgstilstande og sygeplejetilstande samt Smitterisikoskema.

Hvis sygehuset efter modtagelse af indlæggelsesrapport mangler oplysninger, bruges korrespondancemeddelelse.

3.4 Plejeforløbsplan (PFP)
Sygehuset sender en plejeforløbsplan (PFP) til kommunen. PFP er en forberedende orientering og rummer informationer om færdigbehandlings- og udskrivningsdato, funktionsevne, sygeplejefaglige problemområder samt behov for yderligere koordinering. PFP sendes, når der er forholdsvis stor sikkerhed om færdigbehandlings-/udskrivelsesdato og senest kl. 13 dagen før udskrivelse. Hvis der er væsentlige ændringer til PFP, der har betydning for kommunens planlægning af forløb efter udskrivelse, sendes en ny/opdateret PFP.

Når kommunen har modtaget PFP, genererer omsorgssystemet automatisk en kvittering til sygehuset. Den automatiske kvittering gælder IKKE som accept af PFP. Myndigheden skal- hurtigst muligt og senest næstkommende hverdag kl. 11- kvittere via en korrespondancemeddelelse med en af 3 svarkategorier til PFP: 

• Plejeforløbsplan OK
• Uddybende spørgsmål
• Ønske om udvidet koordinering

Sygehuset besvarer kommunens henvendelse hurtigst muligt og senest næstkommende hverdag kl. 11. Udskrivelser i weekender og på helligdage skal ske efter aftale.

Når kommunen har kvitteret OK for PFP uden yderligere kommentarer, gælder PFP som aftale om udskrivelse.

3.5 Udskrivningsrapport (USR)

• Udskrivende afdeling sender udskrivelsesrapport indeholdende en behandlingsplan og evt. en genoptræningsplan, senest samtidig med at borgeren udskrives.
• Udskrivelsesrapporten indeholder bl.a.: Diagnoser, funktionsvurdering, behandlingsredskaber og/eller evt. behov for hjælpemidler, behandlingsniveau, evt. information om 96-timers behandlingsansvar.

Hjemsendelse sker ifølge aftale med kommunen. Sygehuset arrangerer hjemtransport. 

3.6 Udskrivningsadvis

3.7 Korrespondancer fra praktiserende læger

3.8 Korrespondancer fra apoteker

3.9 Korrespondancer fra ambulatorium / speciallæger

3.100 Korrespondancer fra sygehus

3.11 Henvisning til kommunens Akutfunktion