Alle medarbejdere har pligt til at føre journal og er ansvarlige for indholdet af egne notater i journalen. Det er alene den, der udfører plejen og behandlingen, der har pligt til at føre journal. Dette gælder også i situationer, hvor overdragelsen af opgaven sker mundtligt.  
 

1.0 Indhold i borgerens journal
Borgerens journal føres elektronisk i systemet KMD Nexus.   

Journalen skal indeholde nødvendige oplysninger i forhold til observation, pleje, behandling samt opfølgning. Formålet er, at medarbejderne kan finde oplysninger vedrørende den aktuelle behandling, samt oplysninger, som ud fra et sundhedsfagligt skøn skal bruges i en eventuel senere pleje og behandlingsindsats.  

Se instruks: Journalføring i Nexus- NÆ. 

1.1 Bilag i papirform
Dokument i fysisk form fx billeder, stikkeskemaer mv. skal det fremgå, hvilke oplysninger der føres i Nexus, og hvilke oplysninger der journalføres i papirform. Hvis der føres journal i flere elektroniske systemer vedr. samme borger, skal disse henvise til hinanden.  

2.0 Journalens form og sprog 

• Der skrives på dansk
• Alment kendte fagudtryk og/eller fagligt anerkendte forkortelser er tilladte
• Teksten skal være entydig og forståelig

3.0 Medarbejderens oplysninger 

• Titel, navn og tidspunkt for journalføring lageres automatisk
• Fastansatte medarbejdere og vikarer har personlig bruger samt adgangskode til Nexus
• Eksterne vikarer får udleveret en vikarkode
• Det er ikke tilladt at dele sin kode med andre

4.0 Rettelser og tilføjelser

• Oplysninger i journalen må ikke slettes eller gøres ulæselige. Dette gælder uanset, om journalen føres elektronisk eller på papir
• Der må foretages rettelser eller tilføjelser i journalen, men den oprindelige tekst SKAL bevares
• Taste- og skrivefejl må rettes i forbindelse med selve journalføringen
• Opdages ukorrekte oplysninger i journalen, tilføjes den rigtige oplysning. Den ukorrekte tekst SKAL bevares. Det angives, hvem og hvornår rettelsen/tilføjelsen er foretaget
• Borger eller pårørende kan ikke stille krav om, at få bestemte oplysninger slettet eller tilført i journalen

5.0 Tekniske nedbrud m.v.  
Oplysninger til journalen skrives på papir med: 

• Borgerens navn og cpr.nr
• Dato og klokkeslæt for det aktuelle journalnotat
• Observationer ( tilstand og/eller symptomer), udførte handlinger eller behandlinger
• Navn og titel på medarbejderen, der har udført opgaven

Straks der er adgang til Nexus, overfør al dokumentation i journalen præcist som der står på papir. Angiv at dokumentationen er oprettet på baggrund af tekniske nedbrud. 

6.0 Aktindsigt  

• Borger har ret til aktindsigt
• Anmodningen om aktindsigt kan gives såvel mundtlig som skriftlig
• Borgeren kan give fuldmagt til at få aktindsigt i sin sag. Fuldmagten skal være skriftlig og er kun gyldig, hvis borgeren er habil
• Afgørelsen om aktindsigt træffes af distriktschefen og/eller myndighedschefen
• Hvis borger er død, gives kun aktindsigt i notater vedrørende sundhedslovens indsatser
• Det journalføres hvis der er givet aktindsigt i journalen, hvilke oplysninger der er udleveret til hvem og på hvilket grundlag, samt eventuel fuldmagt

Vejledning på Anmodning om aktindsigt

7.0 Opbevaringspligt
Journalen opbevares efter de generelle regler for opbevaring af personoplysninger. Opbevaringspligten omfatter hele journalen både den elektroniske journal og den i papirform. 

7.1 Opbevaring i 5 års
Sygeplejefaglige journaler skal opbevares i mindst 5 år, regnet fra den seneste optegnelse i borgerjournalen. 

7.2 Opbevaring i 10 år
Hvis medarbejders optegnelser er en del af en tværfaglig borgerjournal, hvor der er faggrupper, som har en 10-årig opbevaringsperiode, vil den sygeplejefaglige journal blive omfattet af den 10-årige opbevaringspligt.

7.3 Opbevaringsperiodens udløb 
Når opbevaringspligten er udløbet, skal behandlingsstedet tage stilling til, om der er grundlag for en længere opbevaring. Er det ikke tilfældet, skal journalen slettes.