Alle genoptræningsplaner (GOP) fra Regionen sendes til Sundhedscentret i Næstved Kommune. 

1.0 Vurdering af genoptræningssted
Det er terapeuterne på Sundhedscentret og Hjerneskadecentret, som vurderer, hvor borgerne skal genoptræne. Hvis det vurderes, at borgeren skal genoptræne i ældreområdet videresendes GOP samme dag.   

Terapeut på Sundhedscentret opretter et ydelsesnotat på indsats: Genoptræningsplan videresendt til ældreområdet. I ydelsesnotat skrives: “FYS + ERGO” eller ”FYS” eller ”ERGO”. 

2.0 Modtagelse af GOP i ældreområdet
2.1 Driftssupport ansvar:

• når ydelsesnotatet er modtaget fra Sundhedscenteret, skal der samme dag oprettes Indsats: “Aftal første undersøgelse GOP”. Indsatsen er placeret i “Servicerende ATA tid”
• sikre, at indsatsen planlægges på en terapeut, samme dag ydelsesnotatet er modtaget eller næstkommende hverdag
• når der efterfølgende modtages besøgsnotat fra terapeut i ældreområdet, oprettes Indsats: Første undersøgelse § 140 GOP – Fysioterapi  og / eller  Første undersøgelse § 140 GOP – Ergoterapi

2.2 Terapeut ansvar:

• tage kontakt til borger indenfor 4 kalenderdage fra GOP er modtaget, samt sikre at der bliver aftalt et besøg hos borger indenfor 7 kalenderdage fra GOP er modtaget
• opdatere / tilrette relevant Funktionsevnetilstand (gul tilstand)
• sende et besøgsnotat til driftssupport, hvor det fremgår, hvilken Funktionsevnetilstand den første undersøgelse skal relateres til, samt dato og tidspunkt for første undersøgelse

Hvis terapeut har behov for indsigt i notater fra Sundhedscenteret, gå i Overblik og vælg Træning og Sundhed. 
 

3.0 Oprettelse og planlægning af Første undersøgelse

3.1 Oprettelse af første undersøgelse - vejledning (driftssupport)

3.2 Oprettelse af FSIII forløb i Nexus. Se s. 14 i Nexus manualen her 

4.0 Planlægning af træning 
Når Første undersøgelse er udført, oprettes og planlægges træningsforløbet.

4.1 Terapeut ansvar
Terapeut er ansvarlig for at sende besøgsnotat i “Aftal første undersøgelse GOP” til driftssupport med følgende oplysninger:

• Aktuel funktionsevnetilstand
• Træningstid pr. gang eks. 30 min
• Frekvens eks. 2 dage om ugen
• Varighed af træningsperioden eks. 8 uger

Eksempel: Færden i forskellige omgivelser, 2 x 30 min i 8 uger

OBS: Det er ikke muligt at benytte indsats til Første undersøgelse eller Genoptræning § 140 til at skrive et besøgsnotat, da besøgsnotatet ikke kommer frem hos driftssupport. Alle andre indsatser kan benyttes. 

Terapeut planlægger selv genoptræningsforløbet.

4.2 Driftssupport ansvar
Når driftssupport har modtaget notat om træningsforløbet, opretter driftssupport indsats til genoptræning og planlægger “Planlæg genoptræning GOP” i terapeutens kalender samme eller næstkommende hverdag.  

4.2.1 Oprettelse af indsats Genoptræning § 140 - vejledning (driftssupport)

4.3 SKS-koder 

Når indsats til Genoptræning er oprettet, er Terapeut ansvarlig for at tilføje eller tilrette SKS-koder.

Genoptræning § 140 – Fysioterapi er fortrykt med SKS-koderne “AAF6 - Hjemmebesøg” og “BLNA - Biomekanisk bevægelsesterapi”. Hvis disse ikke er gældende for aktuelle forløb, skal disse slettes eller ændres. Relevante SKS-koder tilføjes.

Genoptræning § 140 – Ergoterapi skal der tilføjes relevante SKS-koder. 

5.0 Borger opfylder ikke kriterierne for genoptræning i ældreområdet

5.1 Borger opfylder ikke kriterierne for genoptræning i ældreområdet 

Hvis terapeut under den første undersøgelse eller et stykke inde i genoptræningsforløbet vurderer, at borger ikke (længere) opfylder kriterierne for træning i ældreområdet, er det terapeutens ansvar at tage kontakt til terapeut på Sundhedscenteret. Se kriterier her (terapeut)

5.1.1 Kontakt til Sundhedscenteret via opgave - vejledning (terapeut)

Det er vigtigt, at borger tilbydes træning i ældreområdet, indtil der er afklaring om, hvor vidt borger kan komme på sundhedscenteret. 

5.2 Borgers funktionsniveau svarer ikke til beskrivelsen i GOP

Terapeut har ansvaret for at sikre, at borger er i målgruppen for at træne efter en genoptræningsplan § 140. 

Træning efter GOP skal være i direkte relation til indlæggelsesårsagen. Hvis borgers funktionsniveau er bedre, end det er beskrevet i GOP, og borger allerede har opnået målene, er borger ikke i målgruppen. GOP skal afsluttes. Hvis borgers funktionsnedsættelse vurderes at skyldes andre forhold end indlæggelsesårsagen, skal GOP også afsluttes. 

Hvis terapeut vurderer, at borger har en funktionsnedsættelse, som ikke hænger sammen med indlæggelsesårsagen, kan der søges om Vedligeholdende træning jf. § 86, rehabiliterende forløb jf. § 83a eller digital træning via myndigheden. 

6.0 Borger flytter til et andet team 
Det er altid det afgivende Team, der er ansvarlig for at sende GOP til et andet Team, hvis borger flytter internt i Næstved kommune.

6.1 Terapeut ansvar:

Terapeut, i det team borger kommer fra, sender et besøgsnotat til driftssupport med følgende oplysninger:

• Navn på det nye team fx NV25-1.  
• Dato for overdragelsen 
• Hvor meget borger har trænet, f.eks. 6 x 30 min, i eksisterende forløb

Terapeut, i det team borger flytter til, planlægger træning, når “Planlæg genoptræning GOP” fremgår af kalenderen. 

6.2 Driftssupport ansvar:

Driftssupport i det team borger kommer fra afslutter eksisterende GOP (punkt 7.1) og opretter ny GOP til videre træning i nyt team (punkt 4.2.1)

Driftssupport i det team borger flytter til, planlægger “planlæg genoptræning GOP” i terapeut kalender, når indsats til Genoptræning er modtaget.

6.2.1 Tilknyt nyt team (organisationstilknytning), før GOP kan oprettes - vejledning (driftssupport)

7.0 Afslut GOP før tid
Hvis borger flytter til et andet team fx på midlertidig plads, eller borgers mål for træning er opnået før tid, skal den eksisterende indsats til Genoptræning afsluttes.  

Terapeut giver driftssupport besked om afslutning af GOP via besøgsnotat. Besøgsnotat skal indeholde, hvor meget borger har trænet, f.eks. 6 x 30 min, i eksisterende forløb. 

Driftssupport afslutter eksisterende indsats ved at tilrette antal gange og tid, der er leveret. 

7.1 Afslut eksisterende indsats til Genoptræning - vejledning (Driftssupport)

Det er altid terapeutens ansvar at vurdere, om eksisterende GOP er relevant. Hvis borger ændrer funktionsniveau, så GOP ikke længere er relevant, skal GOP afsluttes.

 
8.0 Borgere med aktiv indsats på træning
Det er i udgangspunktet ikke muligt at have flere aktive træningsforløb med mindre, der er tale om 2 vidt forskellige forløb eksempelvis GOP på dysfagi og vedligehold af færdigheder på gangfunktion.

8.1 Hvis borger har en aktiv indsats til Vedligehold af færdigheder  

Terapeut opretter opgave til myndigheden med besked om, at træningsforløbet skal afsluttes grundet GOP. Dato for sidste træningsgang oplyses.

8.2 Hvis borger har en aktiv indsats på GOP i ældreområdet

I udgangspunktet vil en ny GOP altid træde i stedet for en eksisterende GOP til samme faggruppe. 

8.2.1 Driftssupport ansvar

• Handle på alle ydelsesnotater fra Sundhedscenteret ang. GOP ved at planlægge "Aftal første undersøgelse til terapeut, uanset hvilke eksisterende indsatser til træning borger har. (Se punkt 2 og 3).

8.2.2 Terapeut ansvar

• Aftale og gennemføre en ny Første undersøgelse med borger. (Se punkt 2.2 og 3)
• Sende besøgsnotat til Driftssupport med besked om afslutning af eksisterende GOP (se punkt 7)

I meget sjældne tilfælde kan der være behov for 2 Genoptræningsforløb ved samme faggruppe. Det gælder kun, hvis der er tale om 2 vidt forskellige fokusområder eksempelvis eksisterende GOP på genoptræning af hoftefraktur og ny GOP på genoptræning af skulderprotese. Hvis ja, fortsættes eksisterende GOP og der sendes besøgsnotat til driftssupport om oprettelse af ny indsats til ny GOP.

9.0 Borger har behov for mere træning

I udgangspunktet tilbydes der ikke mere end 10 ugers genoptræning i forbindelse med en GOP. I særlige tilfælde i forbindelse med et massivt funktionstab hos borger, kan der være behov for et længere genoptræningsforløb. 

Jævnfør sundhedslovens § 140 gælder, at træning efter GOP skal være i direkte relation til indlæggelsesårsagen. Hvis borger ikke har nået SMART mål efter 10 uger, og borger fortsat udvikler sig i forhold til den problemstilling, som er beskrevet i GOP, kan borger tilbydes yderligere træning.  Når eksisterende indsats til Genoptræning er leveret, sender terapeut besøgsnotat til Driftssupport om nyt træningsforløb. Se punkt 4.

Hvis borger har opnået mål i forhold til GOP men der vurderes yderligere træningspotentiale, kan der anmodes om Vedligeholdende træning jf. § 86, rehabiliterende forløb jf. § 83a eller digital træning. 

10.0 Borger der ikke kan tilbydes første undersøgelse i ældreområdet indenfor 7 kalenderdage
Borger der tilbydes Første undersøgelse indenfor 7 kalenderdage, men som selv melder afbud, betragtes som at have modtaget tilbuddet rettidigt.  

Borgere der ikke kan tilbydes Første undersøgelse indenfor 7 kalenderdage, skal jvf. lovgivningen have tilbud om frit valg hos privatleverandør.  

10.1 Sundhedscenteret indkalder borger

Hvis terapeuten ikke kan tilbyde borger en Første undersøgelse indenfor 7 kalenderdage, er det terapeutens ansvar at finde en kollega, der kan varetage opgaven. Hvis det ikke er muligt, tages der kontakt til Sundhedscenteret på telefon 55881400 for at høre, om de kan tilbyde borger en tid til første undersøgelse indenfor tidsfristen.  

Selvom Sundhedscenteret kan tilbyde borger den første undersøgelse indenfor 7 kalenderdage, skal sundhedscenteret orienteres om første ledige dag og tid i ældreområdet. Sundhedscenteret tager kontakt til borger og tilbyder en tid på Sundhedscenteret. Sundhedscenteret orienterer samtidig borger om den første ledige tid i ældreområdet. Hvis borger tilbydes en tid på sundhedscenteret indenfor 7 kalenderdage men selv vælger tiden i ældreområdet, betragtes tilbuddet om første undersøgelse rettidigt

10.2 Borger skal have tilbud om frit valg

Hvis hverken terapeuterne i ældreområdet eller terapeuterne på sundhedscenteret kan tilbyde borger en første undersøgelse inden for 7 dage, er det personalet på Sundhedscenteret, der udarbejder brev til borger om muligheden for frit valg.  

Terapeuter i ældreområdet oplyser om følgende:  

• Borgers navn og CPR.NR
• Første ledige dato og tid for Første undersøgelse i ældreområdet

Det er Sundhedscentrets ansvar at afregne med den private leverandør. 
 

11.0 Journalføring 

11.1 Udredninger 

Opret en af nedenstående udredninger: 

• Terapeutisk Funktionsafklaring Fys GOP
• Terapeutisk Funktionsafklaring Ergo GOP

11.2 Tilstande 
Nedenstående Funktionsevnetilstande er dem vi arbejder med i Næstved kommune: 

• Vaske sig
• Af- og påklædning
• Gå på toilet
• Spise
• Drikke
• Færden i forskellige omgivelser
• Forflytte sig
• Lave husligt arbejde
• Lave mad
• Udføre daglige ruiner
• Skaffe sig varer og tjenesteydelser

Ved Første undersøgelse oprettes / opdateres Funktionsevnetilstande jv. Funktionsafklaringen. 

Når træningsforløbet afsluttes, opdateres Funktionsevnetilstandene.  

11.3 Indsatsmål 
Opret relevant Indsatsmål: 

• Indsatsmål Fys GOP
• Indsatsmål Ergo GOP

11.4 Handlingsanvisninger 

Opret relevant Handlingsanvisning: 

• Handlingsanvisning Fys GOP
• Handlingsanvisning Ergo GOP

 
11.5 Døgnrytmeplan  
Noter i Døgnrytmeplanen under Særlig Opmærksomhed: 

• Overordnet mål for træningsforløbet 

Noter i Døgnrytmeplanen under det tidsrum hvor indsatsen skal foregå: 

• Hvis der er særlig forberedelse fx smertestillende behandling eller borger skal blive liggende i sengen efter middagshvil
• Hvis der er særlig opfølgning

Når træningsforløbet afsluttes, tilrettes Døgnrytmeplanen så den understøtter borgerens aktuelle funktionsniveau. 

11.6 Observationer 

11.6.1 Træningsnotat 

• Ved 1. kontakt til borger, journalføres den aftalt dato for 1. undersøgelse i et træningsnotat.
• hvis borger ikke kan tage imod tilbuddet, dokumenteres årsagen til dette samt ny dato for aftale i samme notat.
• der skrives træningsnotater ved alle GOP-træninger. Skriv: “Trænet jvf. Handlingsanvisning – Fys GOP”, hvis der ikke er afvigelser fra programmet. Hvis der er afvigelser, skal disse dokumenteres.

11.6.2 Slutnotat 

Udfyld relevant Slutnotat: 

• Slutnotat Fys GOP
• Slutnotat Ergo GOP