GENOPTRÆNING - GOP videresendt til ældreområdet - NÆ
Alle genoptræningsplaner (GOP) fra Regionen sendes til Sundhedscentret i Næstved Kommune.
1.0 Vurdering af genoptræningssted
Det er terapeuterne på Sundhedscentret og Hjerneskadecentret, som vurderer, hvor borgerne skal genoptræne. Hvis det vurderes, at borgeren skal genoptræne i ældreområdet videresendes GOP samme dag.
Der oprettes et ydelsesnotat på indsats: Genoptræningsplan videresendt til ældreområdet. I ydelsesnotat skrives: “FYS + ERGO” eller ”FYS” eller ”ERGO”.
2.0 Modtagelse af GOP i ældreområdet
Når driftssupport modtager ydelsesnotatet fra Sundhedscenteret, skal de:
- oprette 0-Indsats: “Planlæg første undersøgelse GOP”
- sikre, at 0-Indsats planlægges på en terapeut, der er på arbejde
- når nedenstående ydelsesnotat er modtaget, oprette: Indsats: Første undersøgelse § 140 GOP – Fysioterapi. og / eller Første undersøgelse § 140 GOP – Ergoterapi.
Det er terapeutens ansvar at:
- tage kontakt til borger og sikre, at der bliver planlagt et besøg hos borger
- opdatere / tilrette relevant Funktionsevnetilstand.
- I det ydelsesnotat, der sendes til Driftssupport,
- sende et ydelsesnotat til driftssupport, hvor det fremgår, hvilken Funktionsevnetilstand den første undersøgelse skal relateres til, samt dato og tidspunkt for første undersøgelse
3.0 Vejledning til oprettelse i NEXUS
3.1 og 3.2 Vejledning til oprettelse af Indsatser
Læs HER om, hvordan der i Nexus oprettes og planlægges for: Første undersøgelse , Oprettes indsats til Genoptræning § 140.
4.0 Planlægning af træning
Driftssupport planlægger træning på de oplyste dage og tider, som terapeuten har skrevet i ydelsesnotatet.
5.0 Borger flytter til et andet team
Terapeut, der træner borger, sender et ydelsesnotat til driftssupport med følgende oplysninger:
- Navn på det nye team fx NV25-1.
- Dato for overdragelsen
- Hvor meget borger har trænet, f.eks. 6 x 30 min, i eksisterende forløb
Driftssupport afslutter eksisterende GOP
6.0 Afslut og tilret GOP før tid
Hvis borger flytter til et andet team fx på midlertidig plads, eller borgers mål for træning er opnået før tid, skal indsatsen tilrettes og afsluttes.
Terapeuten giver driftssupport besked om afslutning af GOP før tid via ydelsesnotat. Ydelsesnotatet skal indeholde, hvor meget borger har trænet, f.eks. 6 x 30 min, i eksisterende forløb.
Driftssupporter afslutter eksisterende indsats ved at tilrette antal gange og tid, der er leveret.
6.1 Afslut/tilret eksisterende indsats til Genoptræning i Nexus
Gå i Overblik og vælg Indsatser – Tilstande
Under bestilte indsatser fra myndighed vælges den aktuelle indsats eks. Genoptræning § 140 – Fysioterapi
Scroll ned ude til højre til den rette indsats kommer frem
Marker indsatsen og tryk på Ændr.
Følgende felter udfyldes/tilrettes:
- Ikrafttrædelsesdato: Dags dato
- Slutdato: Dags dato
- Antal gange (det antal gange terapeuten har skrevet i ydelsesnotatet eks. 7 gange)
- Visiteret tid (regnes ud, eksempelvis 7 x 30 min = 210 min, og tilrettes)
- Tryk Gem og luk
6.2 Borger skal træne videre i andet team
Driftssupporter opretter organisationstilknytning til det nye team fx NV 25-1, som er oplyst i ydelsesnotatet fra terapeuten.
Gå i Overblik og vælg Relationer
Tryk på det grønne + udfor Organisationer tilknyttet borgeren
Skriv teamet f.eks. NV25 i søgefeltet. Vælg det fælles team f.eks. Distrikt NV25 Fensmark
Derefter tilføjes eget team f.eks. NV25-1. Tryk Gem og luk
Driftssupporter opretter ny indsats Genoptræning § 140 – Ergoterapi eller Genoptræning § 140 – Fysioterapi til det nye team med den resterende træningstid (Se vejledning pkt. 3.2.2 til 3.2.7).
Sikre at terapeuterne ved hvordan de varetager GOP, som er videresendt til ældreområdet.
Sikre at GOP hos borgerne opstartes jvf. Lovgivning.
Ansvar for SC og HC
Det er terapeuterne på SC og HC der har ansvaret for at videresende GOP så hurtigt som muligt. Det er deres ansvar at vurderer om der er behov for ERGO OG FYS, eller kun en af delene. Det er også deres ansvar at tilføje et notat, som beskriver hvorfor den er videresendt, hvis målgruppen ikke er oplagt i henhold til målgruppe definition og de visiterede plejeindsatser til borger.
Ansvar hos terapeuterne i Ældreområdet
Terapeuterne har ansvar for at:
- handle på de videresendte GOP fra SC og HC, samt at kontakte borger og opstarte GOP inden 7 dage.
- vurdere, ud fra kriterier for tilbagehenvisning, om borger skal tilbagehenvises til træning på SC eller HC . Terapeuterne tager kontakt til SCeller HC for afklaring, og fortsætter træningen, indtil der er en afklaring og overdragelse.
Ansvar hos borgerne
Det er borgers ansvar at være deltagende i GOP og være med til at sætte mål sammen med terapeuten.
Det er borgers ansvar at takke ja eller nej til GOP
GOP: Genoptræningsplan sendt fra regionen via Medcom .
Kriterier for viderehenvisning til ældreområdet
Borger der gennem døgnet behov for massiv pleje og behov for tæt samarbejde mellem flere fagprofessioner i distriktet, både ift. at opnå borgers mål, daglig sparring omkring borger og koordinering ift. besøg mm.
Borger har oftest tildelt mobilitetspakke 2, 3 eller 4 og Plejepakke 2, 3 eller 4. Pakkerne indikerer, at borger ikke selv kan forflytte/mobilisere sig i løbet af dagen og har mange besøg fra hjemmeplejen.
OBS: Hvis borger får hjælp fra f.eks. ægtefælle, og dermed er plejen ikke tilknyttet lige så ofte. Borger er fortsat i ovenstående målgruppe.
Borger med moderat/svær demens eller kognitive udfordringer. Dermed er det ikke hensigtsmæssigt med mange aktører ind over forløbet. Borger vil være i kontakt med f.eks. demenskoordinator eller ydelser rettet mod at understøtte problematikken eks. Klippekort til dement, som passes af pårørende og/eller strukturpakke 2, 3 eller 4.
Borgere på Næstved Kommunes plejecentre, de midlertidige pladser og på akutstuerne (Marskgård)
Tilbagehenvisning til Sundhedscenteret i løbet af borgers genoptræningsforløb
Borger skal som udgangspunkt træne færdigt i ældreområdet, hvilket også er gældende, hvis der senere i GOP-forløb vurderes, at borger kan komme ud af huset og eksempelvis fortsætte genoptræningen på et af plejecentrene
Borger kan i særlige tilfælde tilbagehenvises til SC. Det skal fagligt vurderes, at borger har yderligere behov for ≥ 4 ugers genoptræning. Dette for at sikre kontinuitet og rettidig progression i borgers genoptræningsforløb for både borger og terapeut, hvilket vil blive afbrudt ved skifte af terapeut og lokation
Hvis genoptræningsforløbet vurderes relevant at blive tilbagehenvist, skal terapeut i ældreområdet udarbejde en målsætning i Nexus for borgers videre behandlingsforløb.
Målsætningen må kun være rettet mod, hvad GOP beskriver af problematik, der begrænser en specifik funktion/aktivitet, som borger kunne udføre op til indlæggelsen, der medførte den specifikke GOP.
Hvis terapeuterne i ældreområdet vurderer, at kriterierne for træning i ældreområdet ikke er opfyldt f.eks. hvis borgers funktionsniveau har rettet sig ift., hvad GOP har beskrevet, rettes der henvendelse til Sundhedscenteret. Årsag til returnering beskrives i et ydelsesnotet i Nexus, og der oprettes en opgave, som returneres til SC. Det er vigtigt, at træningen startes op i ældreområdet inden for de 7 dage og træner indtil der er truffet eventuel afgørelse om fortsat træning på Sundhedscenteret.
Først når visitationen og SC har godkendt tilbagehenvisning kan terapeut informere borger og evt. pårørende omkring den endelige beslutning.
Dokumentoplysninger
Arbejdsgruppe: Karina Holm Petersen, Marie Louise Dilling Hansen, Charlotte Nymann Lysdahlgaard, Morten Nielsen, Steffen Christian Bloch Nielsen og Lisa Brendstrup Mørk.