1.0 Opstart af ny borger 
Ved opstart af nye borgere vurderer Call/Udskrivningsteamet og primærvisitator om den enkelte borger skal tilbydes rehabiliteringsforløb.

Call/Udskrivningsteamet eller primærvisitator visiterer borger i rehabiliteringsforløb til henholdsvis: 

• Nye borgere i et forløb på 12 uger.
• Kendte borger med funktionstab i et forløb på 8 uger.
• Der bevilges ikke sygeplejefaglig udredning og funktionsafklaring, når borger udskrives fra akutstue til eget hjem, idet disse er udfærdiget på akutstuen. Forløbet opstartes ved hjemskrivelsen fra akutstuen.

2.0 Målgruppe
Som hovedregel inkluderes alle borgere, også borgere der udelukkende har modtaget praktisk hjælp eller sygepleje. Men der er en særlig opmærksomhed i forhold til:

• Borgere med større kognitive funktionstab
• Midlertidige restriktioner
• Andet efter konkret og individuel vurdering
• Borger er terminal

Visitator vurderer ved udskrivelse om borger skal indgå i et rehabiliteringsforløb og skal de dette gælder nedenstående:

2.1 Udlån af hjælpemidler 
Visitator vejleder borger/pårørende efter denne udlåns-beskrivelse. 

2.2 Nyt rehabiliteringsforløb
Det er altid ud fra en konkret og individuel vurdering, om der fortsat er rehabiliteringspotentiale, og borger skal tilbydes et nyt rehabiliteringsforløb

3.0 Afgørelsesbreve

Call/Udskrivningsteamet eller primærvisitator sender afgørelsesbrev i henholdsvis step 2 og 3 i rehabiliteringsstrategi.

3.1 Besked til primærvisitator
Call/Udskrivningsteamet opretter opgave til primærvisitator med orientering om opstart af rehabiliteringsforløb mhp opfølgning, når visiteringen foregår fra Call/Udskrivningsteamet 

Skema i Nexus - Data til effektmåling udfyldt af dem som visiterer forløbet, og primærvisitator efterjusterer.

4.0 Visitators opgaver forud for teammøde
Inden møde med teamet, orienterer visitator sig i:

• Hvorfor borger har fået visiteret et rehabiliteringsforløb
• Hvilken hjælp har borger behov for.
• I døgnrytmeplan samt borgerjournal.

5.0 Teamets første møde med borger
Borgeren modtager besøg af et tværfagligt teams (terapeut og sygeplejerske) indenfor de første 4 dage efter visitationen. 

Der udarbejdes en tværfaglig udredning og en døgnrytmeplan. Teamet sætter mål sammen med borgeren. 

6.0 Myndighedssupport på teammøder
Rehabiliteringsforløb er første punkt på dagsordenen ved teammøder.

På første møde efter borger er visiteret til rehabilitering, drøftes hvordan det går hos borger. 

• Er træningen iværksat?
• Skal der overvejes hjælpemidler? Tal evt. med kollega i hjælpemiddelteam.
• Skal der arbejdes med velfærdsteknologi?
• Skal der justeres i nuværende hjælp?
• Udfoldelse af mål i forhold til aktive indsatser

Alle forløb drøftes kontinuerligt. Efter de første uger overvejes om der er fremskridt i borgerens forløb som planlagt, eller om forløbet skal ændres? Hvis der fortsat er rehabiliteringspotentiale, fortsættes forløbet.  

Visitator tilretter tilstande løbende, team tilretter døgnrytmeplan løbende. 

7.0 Ved afslutning af rehabiliteringsforløb
Efter ca. 10 uger, afholdes et statusmøde i borgerens hjem. Planen er at drøfte, hvordan de resterende uger kan bruges, så der sker en brobygning til civilsamfundet for nye borgere.

Ved forløbets afslutning sikres udfyldelse af effekt skema og evt hjælp udmåles.