Det er kun kommunale sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter, der må foretage opkald til udskrivende afdeling. Social- og sundhedsassistenter bør så vidt muligt søge råd og vejledning hos en sygeplejerske, inden udskrivende afdeling kontaktes.

Den udskrivende afdeling/ eHospitalet har behandlingsansvaret i 96 timer. De håndterer sygeplejefaglige henvendelser døgnet rundt fra kommunale sygeplejersker/social- og sundhedsassistenter samt lægefaglige henvendelser fra almen praksis og lægevagt i forlængelse af borgerens udskrivelse.

1.0 Målgruppen
Målgruppen omfatter borgere over 18 år der: 

• Forud for indlæggelsen modtager kommunal sygepleje
• Har været indlagt over 24 timer på et somatisk sygehus og udskrives med et behov for kommunal sygepleje

2.0 Ved udskrivelsen
Udskrivende afdeling sender en udskrivningsrapport, hvor der i feltet fremtidige aftaler står: ”Hospitalet har behandlingsansvar for patienten indtil XX dato/ XX klokkeslæt (Se nedenstående billede).

2.1 Telefonnummer til udskrivende afdeling
Mangler telefonnummer i udskrivningsrapporten, indhentes oplysningen af: 
• Hverdage: Visitator kontakter den udskrivende afdeling 
• Weekend- og søgnehelligdage: Teamet kontakter den udskrivende afdeling 

2.2 Registrering af 96-timers behandlingsansvar i Nexus
 

• Driftsplanlægger ændrer borgerstatus til " 96 timers behandlingsansvar" i borgerens stamdata. Registreringen kan uddelegeres til teamet, efter aftale med teamleder. 
• Visitator, der accepterer udskrivningsrapporten, opretter et observationsnotat og notere udskrivende afdelingens kontaktoplysninger samt ophør af behandlingsansvaret (dag/tidspunkt).
• Aften, weekend- og helligdage er det medarbejderen, der modtager borger i hjemmet, der i et observationsnotat notere udskrivende afdelingens kontaktoplysninger samt ophør af behandlingsansvaret (dag/tidspunkt).
   

2.3 Overblik over borgere med 96- timers behandlingsansvar

I Nexus under venstre menuen “borgere”  er en overbliksvisning ”96 timers behandlingsansvar” over borgere der har status: 96 timers behandlingsansvar.

2.4 Kommunikation fra udskrivende afdeling til kommune og praktiserende læge i forbindelse med 96 timers behandlingsansvar 
Tabel 1: Beskrivelse af den digitale kommunikation

3.0 Behov for henvendelse til sygehuset
Henvendelser kan dreje sig om: 

• opfølgning på udskrivelse
• henvendelse ved ændring i patientens tilstand
• nytilkomne- og behandlingskrævende helbredsproblemer (fx nyopstået urinvejsinfektion), foruden de, der er håndteret under den seneste indlæggelse

Sygehuslægen kan uddelegere varetagelse af de kommunale henvendelser, til en sygeplejerske på afdelingen. 

Ved akutte, livstruende tilstande kontaktes 1-1-2.

3.1. Følg FLOW inden henvendelse til sygehuset

3.2 Mulige tilsynsformer ved henvendelser vedrørende ændringer i borgers tilstand

Sygehuslægen vurderer om der er behov for et lægefagligt tilsyn, som kan ske på følgende måder;  

• Videokonsultation (SMS Video)
• Besøg i eget hjem via lægevagten eller akutberedskabet  
• En subakut vurdering på sygehusetGenindlæggelse

4.0 Ændringer under de 96 timers behandlingsansvar 

4.1 Forlængelse af behandlingsansvar
Sygehuslægen kan, ved behov, forlænge deres lægefaglige behandlingsansvar udover 96 timer. Sygehuset sender et korrespondance-brev med sluttidspunkt for forlængelsen, som dokumenteres i et observationsnotat i Nexus.  

4.2 Genindlæggelse under behandlingsansvaret

Borgere, der genindlægges, mens de er omfattet af 96 timers behandlingsansvar, vil efter udskrivelsen på ny omfattes af 96 timers behandlingsansvar, også hvis indlæggelsen har haft en varighed på mindre end 24 timer.

5.0 Afslutning af 96 timers behandlingsansvar
Efter de 96 timer overgår det lægefaglige behandlingsansvar til borgers praktiserende læge. 

6.0 Ansvar

6.1 Kommunens ansvar
Opkald til udskrivende afdeling skal foretages af en sygeplejerske eller en sundhedsassistent. 

Kommunen har som vanligt ansvar for observation og pleje af borgere og har forpligtelse til at reagere på ændringer i borgerens tilstand. Myndighedsansvaret og initiativ pligten påhviler derfor kommunen. 

6.2 Sygehusets ansvar
Den udskrivende afdeling/ eHospitalet påtager sig at håndtere de henvendelser, som sygeplejersker/Social-og sundhedsassistenter i kommune, almen praksis og lægevagten har efter den aktuelle udskrivelse fra sygehuset. Sygehuslægen vurderer behovet for et lægeligt tilsyn, enten via indlæggende afdeling, praktiserende læge eller lægevagt.   

Hvis sygehuslægen yder behandling, har sygehuspersonalet journalføringspligt. Hvis der derimod udelukkende er tale om rådgivning, har sygehuspersonalet ikke pligt til, men mulighed for at journalføre dette. 

Hvis der inden for 96 timer rettes henvendelse fra kommunalt regi, og udskrivende afdeling på denne baggrund foretager ændringer/præciseringer af behandlingsplan, ordination af medicin eller lignende, orienteres praktiserende læge via en korrespondance meddelelse jf. tabel 1 i afsnit 2.3

6.3 Almen praksis' ansvar
Praktiserende læges opfølgningsforpligtelse er uændret. De har fortsat ansvar for at følge op på epikriser, samt håndtering af direkte henvendelse fra borger, også hvis denne finder sted indenfor 96 timer efter udskrivelse. Det betyder, at der ikke bliver flyttet opgaver, som almindeligvis varetages i almen praksis, over til udskrivende afdeling. 
 

7.0 Journalføring

7.1 Journalføring ved brug af de 96 timers behandlingsansvar

• Alle målinger dokumenteres i Nexus under skemaet “Målinger”. 
• Observationer og handlinger dokumenteres i et observationsnotat og relateres til relevant Tilstand. 
• Relevante Tilstande opdateres. 
• Døgnrytmeplanen opdateres hvis der er ændringer i den leverede hjælp og indsatser. 

7.2 Afslutning i Nexus

Efter de 96 timer ændrer driftsplanlægger borgerstatus til ‘aktiv’ i borgerens stamdata. Arbejdsgangen kan uddelegeres lokalt i teamet, efter aftale med teamleder.